各县、自治县、区（管委会）人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）：
为贯彻落实安顺市人力资源和社会保障局、安顺市发展改革委员会、安顺市卫生和计划生育委员会、安顺市财政局、安顺市民政局《关于印发〈安顺市城镇居民大病保险实施方案(试行)>的通知》（安市人社通〔2015〕63号）文件精神，规范我市城镇居民大病保险业务经办管理工作，结合实际，制定了《安顺市城镇居民大病保险业务经办管理规程（试行）》（以下简称《规程》）。各县（区）人力资源社会保障行政部门及其社会保险经办机构要按照《规程》的具体内容规范城镇居民大病保险经办业务，本着便民、利民、高效的原则，向社会公布办事程序和服务环节，接受社会监督；在执行过程中，要认真总结经验，研究解决出现的问题，及时向市人力资源和社会保障局反馈有关情况,不断提升管理和服务水平。
现将《规程》印发给你们,请遵照执行。
安顺市人力资源和社会保障局
2015年5月15日
安顺市人力资源和社会保障局办公室 2015年5月15日印发
共印16份
安顺市城镇居民大病保险业务经办管理规程
（试行）
第一章 总 则
第一条 为贯彻落实市人力资源和社会保障局、市发展改革委员会、市卫生和计划生育委员会、市财政局、市民政局《关于印发〈安顺市城镇居民大病保险实施方案(试行)>的通知》（安市人社通〔2015〕63号）文件精神，规范我市城镇居民大病保险（以下简称“大病保险”）业务经办管理工作，结合实际，制定本规程。
第二条 大病保险费用筹集、待遇审核与费用结算、定点医疗机构管理、基金管理等业务经办工作，按本规程执行。
第三条 大病保险制度与城镇居民医疗保险制度相衔接，参保人员发生的住院医疗费用和特殊门诊项目医疗费用经城镇居民医疗保险报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的给予再次报销。
第四条 大病保险业务由各级社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）组织实施。
市社保经办机构负责全市大病保险业务的组织实施工作;指导、监督各县（区）开展好大病保险业务；管理全市大病保险基金；组织开展全市城镇居民医疗保险政策和经办服务程序的宣传工作。
各县（区）社保经办机构负责承办辖区内大病保险经办业务；负责对所属定点医疗机构产生的大病费用进行结算；负责大病保险待遇审核与报销、基金管理、统计分析、监督检查、档案管理等工作。组织开展辖区内城镇居民医疗保险政策和经办服务程序的宣传工作。
乡（镇）、街道、社区人力资源和社会保障服务中心负责城镇居民医疗保险政策和经办服务程序的宣传工作。
第二章 大病医疗保险费的筹集
第五条 大病保险资金财务核算年度为每年1月1日至12月31日。大病保险费的筹集按照我市确定的筹资标准每月从城镇居民医保基金中划出大病医疗保险资金,个人不缴费。若当年大病保险出现资金缺口，缺口资金由城镇居民医保基金弥补；当年大病保险出现资金结余，结余资金退还城镇居民医保基金。
第六条 启动之月大病保险费的筹集,按2015年1月1日城镇居民医疗保险实际参保缴费人数划转。启动之后每月新增大病医疗保险费的筹集,按各月城镇居民医疗保险新增实际参保缴费人数划转。
第七条 各县（区）社保经办机构于每月10日前报送上月《安顺市城镇居民参保缴费情况表》到市社保经办机构征缴部门，经核对汇总后，报市社保经办机构基金管理部门，按照我市确定的筹资标准从城镇居民医疗保险基金中一次性划入大病保险基金。
第三章 大病医疗保险待遇审核与费用结算
第八条 参保人员在定点医疗机构就医发生的大病医疗费用，由定点医疗机构按规定与参保人员直接进行结算。参保人员只需支付由个人负担的费用；大病保险待遇由定点医疗机构记账，按月与所属的社保经办机构进行结算。
参保人员因急诊、转诊等原因在异地发生的大病医疗费用，先由本人垫付，出院后按基本医疗保险规定持相关资料向参保地社保经办机构申报报销，经审核结算后，发生的大病保险与基本医疗保险待遇一并结算。
第九条 社保经办机构按社会保险内控制度的规定，建立大病保险医疗待遇审核支付审批制度，由医疗费用审核人员按照城镇居民医疗保险有关规定进行审核，并经复核后， 经主管领导审批签字后由基金管理部门进行支付。
第十条 建立大病医疗费用的双审核和会审制度。按《安顺市社会保险事业局关于建立安顺市基本医疗保险异地就医费用协查制度的通知》（安市社保通〔2015〕4号）规定，重点对转外就医人员发生的大病医疗费进行审核复核的双审核。针对有争议的大病医疗费用可召集医疗机构等相关机构进行会审，对有疑问的可采取委托就医地医保经办机构协查或实地核查等方式对医疗费用进行核实，防止参保人利用虚假医疗费发票、住院清单等资料骗保行为。
第十一条 定点医疗机构应按照协议规定，及时准确将参保人员就医数据传（报）至社保经办机构，按月报送《安顺市城镇居民大病保险特殊门诊费用汇总表》和《安顺市城镇居民大病保险住院费用汇总表》。社保经办机构对定点医疗机构上传（报）的医疗费用进行审核、复核，出具费用结算单，按政策规定结算大病费用。
第四章 基金管理
第十二条 大病保险基金财务管理， 严格执行 《社会保险基金财务制度》有关规定。社保经办机构认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用大病保险基金；建立健全财务管理制度，做好大病保险基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映大病保险基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。
第十三条 大病保险会计报表的内容要数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。
第十四条 各县(区)社保经办机构申请拨付大病保险资金,按《安顺市社会保险事业局关于规范安顺市社会保险待遇审核拨付流程有关问题的通知》（安市社保通〔2015〕6号）规定执行。即由各县（区）社保经办机构每月报送大病保险基金拨付情况表给市社保经办机构，经市社保经办机构审核签字后，再由市社保基金支出户拨付到各县（区）社保基金支出户。
第五章 统计分析
第十五条 社保经办机构按照及时、完整、准确的要求，编制上报国家、省、本地区各项城镇居民保险统计报表。
第十六条 建立大病保险运行分析制度。按照大病保险运行分析指标体系规定的各项分析指标做好参保人员结构分析，基金收入、支出、结余趋势分析，医疗费支出结构趋势分析等，定期对大病保险运行情况进行分析评价。
第六章 内部稽核
第十七条 社保经办机构稽核部门，对大病保险基金筹集、支付及运营的合法合规性进行监督，审查基金专款专用情况和有关业务数据库或台帐数据，检查评价内部业务流程运行状况，稽核定点医疗机构履行协议及费用结算情况 。
第十八条 建立医疗费稽核机制，稽核定点医疗机构医疗费真实性、合法性，对异地大额医疗费进行重点稽核。
第十九条 内部稽核部门应规范稽核程序，实地稽核必须由两名以上稽核人员进行，按规定做好稽核笔录并由被稽核对象签字确认，在规定时间内将稽核结果或稽核意见书送达被稽核对象，并跟踪监督。
第二十条 建立稽核档案，档案资料包括稽核笔录、复制的稽核对象提供的资料、书面稽核结果、稽核意见书等。
第七章 档案管理
第二十一条 社保经办机构应按《档案法》及《社会保险业务档案管理规定（试行）》等相关规定妥善管理参保人员大病保险相关资料、与待遇支付相关的凭证资料以及各类业务台帐、统计报表、会计档案等原始资料，分类整理、规范装订，确定密级和保管期限，做好电子文档的备份工作，重要档案资料的调阅要履行申请审批程序，确保各类业务档案的有序完整。
